Naam * Reden actie * Bijvoorbeeld: verjaardag, jubileum, etc. Wil je een collectebox ontvangen? * Ja Nee Straat (Indien je de collectebox wilt onvangen) Huisnummer + toevoeging (Indien je de collectebox wilt onvangen) Postcode (Indien je de collectebox wilt onvangen) Woonplaats (Indien je de collectebox wilt onvangen) E-mailadres * Eventuele opmerking Verzenden